Zbigniew Religa chce w siedem lat przebudować system ochrony zdrowia. Ale już w przyszłym roku mamy się dowiedzieć, za co zapłacimy z własnej kieszeni.
Dyrektor Agencji Oceny Technologii Medycznych Waldemar Wierzba wyprowadził się z małej klitki na parterze oddalonego od głównej siedziby Ministerstwa Zdrowia budynku przy ul. Długiej w Warszawie, gdzie obok portierni wygospodarowano mu na kilka tygodni prowizoryczne biuro — do dwupiętrowej willi na Mokotowie, którą musi przystosować do potrzeb nowego urzędu. Pracy ma mnóstwo, bo nowa siedziba to bardziej dom jednorodzinny niż wygodne miejsce dla instytucji. Brakuje parkingu, na parterze w oknach kraty, wokół osiedle dziesięciopiętrowych budynków z lat siedemdziesiątych.
Agencja Oceny Technologii Medycznych, z zapowiadanym na ten rok budżetem kilku milionów złotych, ma przed sobą ważne zadanie: to ona uplecie koszyk z podstawowych świadczeń medycznych dostępnych w ramach naszego ubezpieczenia. Jeśli problemy lokalowe na starcie działania tej instytucji potraktować jako zapowiedź zawartości przyszłego koszyka, to czeka nas marna przyszłość. Ale może nie będzie tak źle?
Wiklinowy czy gumowy
Waldemar Wierzba sprawia wrażenie strapionego. Na razie niewiele mówi i niewiele obiecuje. Konkurs na stanowisko dyrektora agencji wygrał dość nieoczekiwanie. Pokonał czterech kandydatów. Pewniakiem wśród nich był dawny wiceminister Rafał Niżankowski (usunięty ze stanowiska w grudniu 2004 r. po głośnym liście do europejskiego komisarza ds. zdrowia, w którym stwierdził, że „pojęcie zdrowia dla wszystkich pachnie komunistycznym sloganem, bo nie da się go zapewnić każdemu”).
Czyżby Waldemar Wierzba, do niedawna dyrektor jednego ze stołecznych szpitali, miał się okazać mniejszym liberałem? Pewnie to zadecydowało, że teraz on przez najbliższy rok zajmie się tworzeniem koszyka, a w przyszłości (kadencja dyrektora trwa pięć lat) sprawdzi skuteczność różnych procedur medycznych.
— Nie ja będę podejmował najważniejsze decyzje — Waldemar Wierzba mówi z wyczuwalną asekuracją.
Jakby na tym etapie nie chciał wszczynać wojen — ani z lekarzami, którzy zapewne zaczną bić się o to, aby jak najwięcej świadczeń z ich specjalności znalazło się w koszyku, ani z partiami politycznymi, gotowymi, byle zyskać poklask elektoratu, do obrony w Sejmie każdego leku, badania i zabiegu, wystawionych poza koszyk.
— Mam koordynować pracę, którą wykonają zespoły konsultantów krajowych z różnych dziedzin medycyny. Ostateczny kształt nada koszykowi kierownictwo resortu — wyjaśnia dyrektor.
I nie daje poznać po sobie, czy sam wierzy w to, co mówi. Bo musi chyba mieć świadomość rychłych protestów pacjentów, nacisków lekarzy i burzy politycznej, które zamienią ten sielankowy obraz tworzenia koszyka w zawieruchę, jakiej rząd może nie przetrzymać. 50 lat życia w iluzji, że państwo gwarantuje nam równy dostęp do darmowego leczenia, zrobiło swoje. Cóż z tego, że dziś wielu Polaków leczy się — mimo potrącanych składek na ubezpieczenie zdrowotne — odpłatnie, skoro łatwiej dla ratowania zdrowia wyjąć z kieszeni odliczoną gotówkę, niż co miesiąc przeznaczać ją na ubezpieczenie dodatkowe, mające w przyszłości sfinansować zabiegi spoza koszyka. A czy niektóre „księstwa profesorskie” tak łatwo zezwolą na wyłączenie z niego zabiegów, do których dostęp regulują dziś łapówki?
Agencja po otrzymaniu z Narodowego Funduszu Zdrowia wykazu kontraktowanych świadczeń — w dwóch zestawieniach: najczęściej wykonywanych i najdroższych zobowiązała się, że przekaże je zespołom przypisanym do wszystkich specjalizacji medycznych. Te mają teraz ustalić, co powinno się znaleźć w koszyku. Za resztę w przyszłości zapłacimy z własnej kieszeni. Każdy zespół przedstawi agencji standard wykonania poszczególnych badań i zabiegów wraz z wymaganiami wobec sprzętu i kwalifikacji personelu. Informacje te złożą się na wykaz świadczeń dostępnych w ramach posiadanych funduszy.
Ile ich będzie? To właśnie kluczowe pytanie, które wszyscy sobie zadają.
— Zakładam, że 10 proc. tego, co dziś finansuje NFZ, nie zmieści się w koszyku. Na przykład poród musi się w nim znaleźć. Jeśli jednak pacjentka chce oddzielny pokój z telewizorem, powinna się ubezpieczyć dodatkowo. Aparat słuchowy albo endoproteza — tylko w określonym standardzie, droższe — za pieniądze — przypuszcza dyrektor Wierzba.
Ale to na razie wróżenie z fusów.
Jeszcze więcej pytań
Idea koszyka jest prosta: musimy sobie uświadomić, że bez względu na kolejne wersje reformy, Polski nie stać na wszystkie świadczenia współczesnej medycyny. Jeśli ktoś chce je uzyskać bez ograniczeń — powinien dodatkowo zapłacić. W kasie szpitala albo prywatnemu ubezpieczycielowi.
— Czekamy na koszyk z dużym zainteresowaniem i kibicujemy jego tworzeniu. Moim zdaniem w 2010 r. już 15 proc. Polaków będzie miało wykupione takie dodatkowe ubezpieczenie — przypuszcza Xenia Kruszewska, dyrektor departamentu ubezpieczeń zdrowotnych w Signal Iduna, które właśnie wprowadza w Polsce pierwsze — poza ambulatoryjnym — szpitalne prywatne ubezpieczenie zdrowotne.
Rynek prywatnych ubezpieczeń dopiero u nas raczkuje. Dodatkowe polisy wykupiło zaledwie 2 proc. najzamożniejszych obywateli. Przyczyna? Brak jasno sprecyzowanej listy zabiegów oraz badań, które teoretycznie w państwowej służbie zdrowia należą się wszystkim za darmo. Doskonale wiemy, jak to wygląda w praktyce: kolejki do lekarzy, odległe terminy, zapisy na listy oczekujących. Firmom ubezpieczeniowym zależy na koszyku świadczeń opłacanych w ramach składki. Tylko wtedy potrafią jednoznacznie zdefiniować swoją ofertę. Mają nadzieję, że skłoni ona więcej chętnych do wykupienia polis — szczególnie tych, którzy nie chcą polegać na znajomościach i łapówkach.
Specjalizująca się w ekonomice ochrony zdrowia dr Katarzyna Tymowska sceptycznie podchodzi do tej idei.
— Czy zamierza pan tak silnie ograniczyć wykaz dostępnych procedur, by stworzyć popyt na dodatkowe ubezpieczenia i tym samym zwiększyć strumień pieniędzy zasilających publiczną służbę zdrowia? A co w takim razie z tymi, których nie będzie na nie stać? — pyta ministra zdrowia Katarzyna Tymowska.
Na razie minister uchyla się od odpowiedzi. Chce, by projekt trafił do Sejmu pod koniec pierwszego kwartału 2007 r. i na tym ucina dyskusję.
— To decyzja polityczna. Nie wiem, jak posłowie przyjmą nasz koszyk i co z nim zrobią — dodaje prof. Religa.
Ale kto dziś wie, jaki będzie w przyszłym roku Sejm i jaki minister zdrowia?
Wątpiących nie brakuje. Marcin Halicki, prezes Lux-Medu (firmy mającej w całym kraju prywatne przychodnie i znanej z oferty abonamentowej), mówi rozgoryczony:
— Tyle słyszeliśmy obiecanek w tej sprawie, że planowanie strategii rozwoju na podstawie kolejnych obietnic byłoby nieracjonalne. A zresztą, co ten koszyk zmieni? Ubezpieczeni dowiedzą się, co im się należy w ramach opłacanej składki. Ale czy samo opisanie świadczeń zwiększy do nich dostęp?
Wojciech Kuźmierkiewicz, dyrektor ds. badań i rozwoju Polpharmy oraz wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego, również studzi optymizm ministra.
— Ubezpieczenia dodatkowe, na które zresztą większości ludzi poza Warszawą nie stać, można wprowadzać niezależnie od koszyka. Powinny obejmować usługi realizowane poza sektorem publicznym. Zapłacimy wtedy za wyższy standard i za szybkość wykonania. Ale nie wyobrażam sobie, by można dzięki nim przeskakiwać kolejkę do operacji. To niemoralne — uważa Wojciech Kuźmierkiewicz, w latach 1992-1997 wiceminister zdrowia ds. farmacji.
Wtedy w jego gestii leżało przygotowanie pierwszych list refundacyjnych leków, co można porównać z obecnym zajęciem dyrektora agencji. Podejmowane wówczas decyzje były podobne — jakie leki refundować w całości, a jakich wcale.
— Powodzenie tej operacji zależy od dobrej współpracy z lekarzami. Powinni oni uczestniczyć w wypracowaniu kompromisu. Nic na siłę — przestrzega Wojciech Kuźmierkiewicz.
Unia daje przykład
Waldemar Wierzba bez współpracy ze środowiskiem lekarskim nie wyobraża sobie ustalania koszyka. Przynajmniej w pierwszej fazie. A co potem?
— Jeśli zespoły zechcą umieścić w wykazie wszystkie świadczenia dostępne w ich dziedzinie, a nawet więcej — będzie potrzebny odsiew.
Można się domyślać, jakie nastąpią przy tym kłótnie. Niestety Agencja Oceny Technologii Medycznych ma słabe zaplecze merytoryczne. Przy pensjach, jakie 20 specjalistom oferuje instytucja budżetowa (1850-2560 zł brutto), trudno liczyć na tęgie mózgi, bo te wyłapuje przemysł oraz prywatne firmy ubezpieczeniowe. Dlatego zanim młodzi ludzie zaczną podejmować decyzje, trzeba ich przeszkolić w niełatwej sztuce mierzenia efektywności kilku tysięcy procedur medycznych.
Instytucje podobne do naszej agencji pracują od dawna w 13 krajach Unii Europejskiej. Dyrektor liczy więc na znalezienie się w sieci zapewniającej stałą łączność z bardziej doświadczonymi placówkami i z ich dorobkiem. Co prawda agencje te zajmują się głównie nowymi procedurami i lekami — mierzą ich efektywność w stosunku do ponoszonych kosztów, po czym odrzucają lub rekomendują organom refundacyjnym — ale wobec braku w Polsce wielu danych, można się nimi wspierać. Wszak Narodowy Fundusz Zdrowia wylicza koszty zabiegów wykonywanych w szpitalach, ale w ogóle nie interesują go korzyści: ile pieniędzy się zaoszczędzi, decydując się na droższy zabieg, który na przykład skraca pobyt chorego w szpitalu i nie grozi dodatkowym leczeniem powikłań.
Kiedy podczas ostatniego EuroHealth Forum w Paryżu szefowie europejskich agencji oceny technologii medycznych dzielili się wieloletnimi doświadczeniami (w Szwecji taka instytucja istnieje od 1987 r., w Hiszpanii — od 1994 r.), nasza delegacja nie miała wiele do powiedzenia prócz tego, że wkrótce polska agencja zacznie działać.
— Przez sześć lat udało nam się wydać wiążące opinie zaledwie o 93 terapiach. Nie spodziewajcie się więc szybko owoców swojej pracy — ostrzegła Polaków Seren Phillips, dyrektor National Institute for Clinical Excellence, która dostarcza wiarygodne dowody na najlepszą praktykę medyczną w Anglii i Walii.
Unia Europejska nie wymaga od Polski stworzenia koszyka. To nasza własna inicjatywa, choć w wielu krajach podobne wykazy od dawna obowiązują.
— Zaakceptowano je na przykład w Szwajcarii i w Wielkiej Brytanii, ale specyfika i organizacja systemu ochrony zdrowia w tych krajach są tak dalece inne od polskich realiów, że nie możemy ich automatycznie powielić — mówi dyrektor Waldemar Wierzba.
Na razie czuje się bezpiecznie, bo chroni go polityczny parasol, który nad agencją rozpiął minister Religa. Ale wkrótce dyrektor musi rozwiać nasze iluzje, że w chorobie wszyscy jesteśmy równi. A wówczas parasol może odfrunąć przy pierwszej wichurze politycznej.
Paweł Walewski
Autor jest publicystą „Polityki”