Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich jest kosztowne dla pacjenta i systemu ochrony zdrowia. Zmniejsza skuteczność terapii, a podnosi koszty finansowe związane z leczeniem bardziej zaawansowanych stanów chorobowych
Grono specjalistów spotkało się w ramach platformy dyskusyjnej „Pulsu Medycyny” Dialog dla Zdrowia, aby spróbować odpowiedzieć na pytanie „Czy możliwe jest zapobieganie nieprzestrzeganiu zaleceń terapeutycznych?”. W spotkaniu, które odbyło się 30 września, wzięli udział: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Jolanta Grygielska, prezes Zarządu Głównego Stowarzyszenia Reumatyków i Sympatyków im. Hanki Żechowskiej, prof. dr hab. n. med. Przemysław Kardas, kierownik I Zakładu Medycyny Rodzinnej, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, dr n. o zdrowiu Andrzej Śliwczyński, zastępca dyrektora Departamentu Analiz i Strategii NFZ, dr n. ekon. Melania Brzozowska, koordynator ds. refundacji NFZ, dr n. med. Małgorzata Tłustochowicz, Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, Urszula Jaworska, prezes Fundacji Urszuli Jaworskiej.
Prof. Przemysław Kardas: Zacznę od terminologii. Określenie „compliance”, jest coraz częściej w terminologii angielskiej zastępowane słowem „adherence”. Ja jednak proponuję polskie określenie „przestrzeganie zaleceń terapeutycznych”, bo ono od razu ukierunkowuje nas na to, o czym będziemy mówić. Pod tym pojęciem rozumiemy stosowanie się pacjentów do zaleceń wydawanych, a ściślej mówiąc, obecnie nie tyle wydawanych, co uzgodnionych z pracownikiem służby zdrowia. Pacjentom i lekarzom powinna przyświecać idea prowadzenia dialogu; w jego wyniku ma powstać plan leczenia, który pacjent z pomocą pracowników służby zdrowia ma realizować. Mówiąc o przestrzeganiu zaleceń lekarza, przede wszystkim myślimy o prawidłowym przyjmowaniu leków, ale często to nie jest jedyny element terapii. Na lekarskie zalecenia mogą również składać się: dieta, odpowiedni poziom wysiłku fizycznego i zmiana stylu życia. Straty, jakie niesie ze sobą niestosowanie się do diety w takiej chorobie, jak cukrzyca czy do zaleceń dotyczących odpowiedniego poziomu wysiłku fizycznego na przykład po przebytym zawale, są istotne, ale straty wynikające z tego, że pacjenci nie stosują zapisanych im leków są często szybsze i niestety bardzo poważne.
Dr Małgorzata Tłustochowicz: W reumatologii rzeczywiście mówi się, że 50 proc. pacjentów nie przestrzega zaleceń lekarskich. Problem polega na tym, że wszystkie leki modyfikujące przebieg choroby działają po 3-4 miesiącach systematycznego przyjmowania.
Prof. Zbigniew Gaciong: Zrobię krok wstecz w naszej dyskusji i wrócę do opisu samego zjawiska, ale w odniesieniu do epidemiologii. W Polsce nie mamy e-recepty i pewnie jeszcze długo nie będziemy mieli. Myślę jednak, że NFZ dysponuje takimi informacjami, które można by wykorzystać do analiz. Moglibyśmy mieć dzięki temu dane z naszego kraju, bo na razie cytujemy coś, co ktoś kiedyś wyliczył (pytanie, czy zrobił to opierając się na różnego rodzaju instrumentach). Nie jest prawdziwe założenie, że każdy chory wychodzący od lekarza będzie oszukiwał i prowadził swoją dziwną grę z lekarzem. W przypadku opornego nadciśnienia niewielki odsetek pacjentów świadomie oszukuje. Natomiast większość z mniej lub bardziej zrozumiałych, a częściej niezrozumiałych powodów nie stosuje systematycznie terapii. Niestety, mimo iż udało się zsekwencjonować genom człowieka, genu systematyczności nie znaleziono.
Dr Andrzej Śliwczyński: Narodowy Fundusz Zdrowia jest płatnikiem i ma pośrednią wiedzę, wynikającą z gromadzenia informacji o tym, za co płaci, czyli o wykonanych przez świadczeniodawcę na rzecz pacjenta świadczeniach medycznych.
Problem polega na wolumenie tych danych, które należałoby przeanalizować.
Jolanta Grygielska: Przy długotrwałym przyjmowaniu leków, nawet gdy człowiek bardzo chce stosować się do zaleceń lekarza, to czasem brakuje takich zwykłych informacji, jak ma sobie radzić z leczeniem w codziennym życiu. Leczenie powinno ułatwiać codzienne funkcjonowanie pacjenta poprzez zmniejszenie dolegliwości i ograniczenie postępu choroby, a nie ograniczać jego uczestniczenie w życiu.
Prof. Przemysław Kardas: Jeżeli mam wskazać jedną rzecz, to byłbym za tym, żeby rozmawiać z pacjentem. Jeżeli chcę, to dowiem się od pacjenta w około 45 sekund, czy przestrzega zaleceń. Można zadać ogólne pytanie i wtedy pacjent ma prawo powiedzieć, że nie ma ochoty się leczyć, że ma jakieś korzyści z nieleczenia się albo że napotkał na rozmaite kłopoty w trakcie leczenia, począwszy od finansów, skończywszy na działaniach niepożądanych. A następnie warto wspólnie ustalić, czy możemy te problemy w jakiś sposób pokonać.
Dr Melania Brzozowska: Trzeba pamiętać, że zdarzają się kolejki do lekarza poz. Nie po raz pierwszy zatem powstała koncepcja powrotu do praktycznego wykorzystania opieki farmaceutycznej w celu poprawy compliance. Stwierdzono w wielu badaniach naukowych wykonywanych na zachodzie Europy, że wiele problemów zdrowotnych pacjentów wynika z efektów jatrogennych, a także z polipragmazji. Farmaceuci mają często większą wiedzę na temat prowadzonego leczenia niż pojedynczy lekarz, ponieważ pacjent zazwyczaj przychodzi do apteki z plikiem recept od lekarza prowadzącego oraz od kilku specjalistów.
Powinien być ustalony jednolity wzór karty wypisowej dla pacjenta. Dokumentacja wydawana pacjentowi powinna zawierać także podstawowe dane dotyczące choroby, zasad terapii, napisane w zrozumiały i jednoznaczny sposób.
Prof. Zbigniew Gaciong
Dr Małgorzata Tłustochowicz: Teraz najczęściej się mówi w reumatologii o leczeniu ukierunkowanym na cel, T2T, które powoli zaczyna być stosowane w terapii wielu chorób, z naciskiem na wspólne podejmowanie decyzji przez lekarza i pacjenta. Ale żeby lekarzmógł podjąć decyzję wspólnie z pacjentem, to musi pierwszą wizytę poświęcić na jego edukację. Więc na początku jest monolog i edukacja, a nie dialog. Wiem, że to jest trudne, bo brakuje czasu, ale mimo wszystko poświęcam pacjentowi przynajmniej przez kilka pierwszych wizyt trochę więcej minut. Moi pacjenci wiedzą, co jest napisane w ulotce leku, zanim ją dostaną do ręki.
Urszula Jaworska: Jak najbardziej się z tym zgadzam. Trzeba szkolić lekarzy, pacjentów, farmaceutów, dyrektorów szpitali, poradni. Bo nawet gdy przeszkolony lekarz będzie pracował w szpitalu, którego dyrektor nie będzie zwracał uwagi na problem compliance, to i tak to nic nie da.
Prof. Zbigniew Gaciong: Państwo mówili o edukacji, komunikacji, opiece farmaceutycznej i właściwym informowaniu. Zwracam uwagę, że edukacja odnosi skutek u tych, którzy chcą się edukować. Są pewne narzędzia dostępne lekarzowi, które zwiększają stopień współpracy, to jest uproszczenie terapii, zmniejszenie liczby tabletek, odpowiednia częstość wizyt. Powinien być ustalony jednolity wzór karty wypisowej dla pacjenta. Kiedy pytam chorego: „Proszę mi pokazać spis leków, które pan bierze”, to chory najczęściej wyciąga ich opakowania i mówi, że połowę ma jeszcze w domu. Dokumentacja wydawana pacjentowi powinna zawierać także podstawowe dane dotyczące choroby, zasad terapii, napisane w zrozumiały i jednoznaczny sposób. „Journal of American Medical Association” publikuje takie informacje dla pacjenta, które są powszechnie dostępne, niestety, są one po angielsku.
Dr Andrzej Śliwczyński: Oczywiście nie ma wyjścia i musimy iść w kierunku informatyzacji, ale chciałbym zwrócić uwagę na Zintegrowany Informator Pacjenta. NFZ stworzył takie narzędzie pro publico bono i można z niego korzystać bez względu na to, czy będzie e-recepta, czy jej nie będzie. Myślę, że ten system będzie się rozwijał, ale zaczątek już jest i pacjent może z niego korzystać.
Prof. Przemysław Kardas: Nie będzie skutecznego informowania pacjenta, jeśli nie będzie zasobów dostępnych w Internecie. Nie będzie wymiany informacji pomiędzy pracownikami: farmaceuta- -lekarz, lekarz-pielęgniarka, płatnik-lekarz, jeżeli nie będzie informatyzacji. A my jesteśmy niestety na etapie, który w pewnych przypadkach można ładnie nazwać etapem „przedkontemplacyjnym”. © Ⓟ