Jeden z ubezpieczycieli w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU) kosztów rezygnacji z podróży, sprzedawanych za pośrednictwem portalu oferującego wycieczki, informuje, że ponosi odpowiedzialność, jeżeli ubezpieczony nagle zachoruje i w związku z tym natychmiast zostanie poddany hospitalizacji. Trudno będzie zatem dostać odszkodowanie, jeżeli złapie nas silna grypa, ale nie trafimy do szpitala.
Huragan i pracownik
Wystarczy jednak kupić polisę bezpośrednio u tego ubezpieczyciela, żeby móc liczyć na zwrot kosztów wycieczki, w przypadku, kiedy któryś z podróżnych zachoruje i będzie wymagał natychmiastowej pomocy medycznej. Nie trzeba przecież od razu być hospitalizowanym, żeby ją otrzymać.
To jeden z przykładów, który pokazuje, jak niewielkie różnice w definicjach objętych ochroną zdarzeń mogą wpłynąć na zakres ubezpieczenia. Od podobnych niuansów w OWU ubezpieczycieli aż się roi. Klasycznym przykładem jest definicja huraganu. W tym przypadku odpowiedzialność ubezpieczyciela determinuje prędkość wiatru. PZU wystarczy, że wieje on z prędkością 13,8 m/s, ale na przykład Warta wymaga już 17,5 m/s. Oczywiście, nie będzie to miało znaczenia, jeżeli w okolicy żywioł wyrządzi wiele podobnych szkód — ubezpieczyciele podchodzą do tego zdroworozsądkowo. Ale jeżeli pojawią się jakiekolwiek wątpliwości, mogą je rozstrzygnąć dane pozyskane z najbliższej stacji pomiarowej Instytutu Meteorologii i Gospodarki Wodnej.
Kolejny przykład — szkoda w mieniu przedsiębiorcy związana z uderzeniem pojazdu.
— PZU i Allianz w takim wypadku ograniczają swoją odpowiedzialność w zależności od tego, czy pojazd należał do ubezpieczonego albo był pod jego kontrolą. Jeśli tak — wypłaty nie będzie. Podobnego ograniczenia w OWU mienia dla firm nie ma Warta — mówi Jakub Mucha, prezes Infinity Brokerzy Ubezpieczeniowi.
Zwraca również uwagę na definicję pracownika w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.
— Nie ma ona większego znaczenia, jeśli chodzi o odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez pracownika lub osoby zatrudnione na umowie cywilnoprawnej. Większość ubezpieczycieli w standardzie obejmuje ochroną szkody spowodowane również przez podwykonawców. Problem leży w możliwości wszczęcia przez ubezpieczyciela postępowania regresowego. Jeżeli szkodę wyrządzi samozatrudniony, a definicja pracownika nie będzie go obejmowała, to ubezpieczycielowi przysługuje regres — podkreśla Jakub Mucha.
Jako przykład podaje Ergo Hestię, która za pracownika uważa osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Jednocześnie w OWU można znaleźć informację, że z dniem wypłaty odszkodowania ubezpieczyciel może mieć roszczenie do osoby trzeciej odpowiedzialnej za szkodę, do wysokości wypłaconego odszkodowania.
— Pracownik zgodnie z OWU Ergo Hestii nie jest traktowany jako osoba trzecia, ale samozatrudniony — już tak. A w wielu branżach współpraca z osobami samozatrudnionymi jest powszechna — zwraca uwagę Jakub Mucha.
Życiowe przykłady
Z kolei Małgorzata Wiśniewska, wiceprezes spółki brokerskiej Prospector Grupa Konsultingowa, podaje kilka przykładów z grupowych ubezpieczeń na życie zawieranych przez firmy. Uważać trzeba choćby na definicję wypadku komunikacyjnego, która bywa ograniczona do zdarzenia drogowego ale może też obejmować każdy incydent związany z przemieszczaniem się, czyli również morski, lotniczy czy też kolejowy. Ciekawym przykładem jest również definicja udaru mózgu.
— Niektórzy ubezpieczyciele obejmują ochroną tylko udar wynikający z pęknięcia naczynia krwionośnego, który występuje dość rzadko. Inni włączają do definicji również zator naczynia krwionośnego, który jest przyczyną znaczącej większości udarów — tłumaczy Małgorzata Wiśniewska.
Z kolei poważne zachorowanie może dotyczyć zaledwie kilku chorób — albo nawet kilkudziesięciu.
— Przy tym każda jest obwarowana precyzyjnymi warunkami, które muszą zaistnieć, żeby ubezpieczony mógł liczyć na wypłatę świadczenia z polisy — podkreśla Małgorzata Wiśniewska.
Warto zwrócić również uwagę na definicję śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku, udaru mózgu czy też zawału serca.
— Różni ubezpieczyciele uznają nawet kilkumiesięczne różnice, jeśli chodzi o okres, po jakim śmierć może zostać zakwalifikowana jako następstwo objętego ochroną zdarzenia, które będzie skutkowało wypłatą — zauważa Małgorzata Wiśniewska.
Warto czytać
Przyznaje, że zawężające definicje to jeden ze sposobów ubezpieczycieli na ograniczenie swojej odpowiedzialności. Definicje trzeba więc czytać z pełną świadomością, że nawet drobne niuanse w rozumieniu pojęć w razie wątpliwości mogą zostać interpretowane na korzyść ubezpieczyciela.
— Wielu przedsiębiorców nie jest świadomych tego, że cywilnoprawny charakter umowy ubezpieczenia przekłada się na swoistą dowolność w tworzeniu jej zapisów i zapisów ogólnych warunków ubezpieczenia, będących podstawą przedmiotowej umowy. Ubezpieczyciele wykorzystują ten stan rzeczy i w różny sposób starają się ograniczać swoją odpowiedzialność, m.in. poprzez wprowadzanie korzystnych dla siebie definicji zjawisk objętych ochroną — mówi Miłosz Ośmiński, dyrektor ds. dystrybucji strategicznej w spółce STBU Brokerzy Ubezpieczeniowi.
— Brokerzy walczą o zapisy specjalne i klauzule rozszerzające zakres ochrony, które z czasem bywają na stałe wprowadzane do OWU. Klienci są też coraz bardziej świadomi potrzeby uważnego zapoznania się z wzorcem umowy. Niemniej jednak, kupując polisę, należy zachować dużą ostrożność. Po wielu latach czytania i porównywania rozmaitych OWU z całkowitym przekonaniem mogę potwierdzić, że są one pełne pułapek — przyznaje Małgorzata Wiśniewska.
Jednocześnie, oddając ubezpieczycielom sprawiedliwość, coraz częściej zdarza się, że usuwają oni ze swoich OWU różne zapisy, starając się iść klientom na rękę. Np. jeden z graczy postanowił ze swojego autocasco usunąć wyrażenie „rażące niedbalstwo”, co oznacza, że nawet jeżeli takie działanie klienta przyczyni się do powstania szkody, będzie mógł liczyć na odszkodowanie.