PB: Ile pieniędzy brakuje w ochronie zdrowia, a konkretniej w Narodowym Funduszu Zdrowia?
Łukasz Kozłowski: Kilka miesięcy temu szacowaliśmy, że luka finansowa w NFZ w bieżącym roku wyniesie około 34 mld zł. Luka, czyli różnica między kwotą potrzebną na realizację wszystkich zadań a kwotą pozyskaną ze składki zdrowotnej. Całą lukę powinien zasypać rząd dotacją z budżetu, ale początkowo zaplanowana w tegorocznym budżecie dotacja podmiotowa wynosiła 18,3 mld zł.
Została zwiększona...
Tak, z najnowszych informacji wynika, że dotacja podmiotowa została zwiększona do 23,25 mld zł. To oznacza zwiększenie o prawie 5 mld w stosunku do pierwotnych założeń.
Czyli teraz brakuje około 11 mld zł?
Z dokładnymi wyliczeniami jest pewien problem — w tym roku NFZ funkcjonuje bez zatwierdzonego planu finansowego. Minister finansów nadal nie zaakceptował planu i fundusz prowadzi gospodarkę budżetową opartą na projekcie. Według nieoficjalnych informacji zachodzą w nim zmiany, choć formalnie niezatwierdzonego planu nie da się zmienić. Biorąc pod uwagę zwiększoną dotację do 23,25 mld zł, można założyć, że obecnie brakuje jeszcze co najmniej 11 mld, ale to też bardzo zgrubny szacunek.
Dlaczego zgrubny?
Dlatego, że nie wiedzieliśmy wcześniej, ile w tym roku trzeba będzie wydać na podwyżki dla personelu medycznego. Wiemy to dopiero od 25 czerwca, choć podwyżki wejdą w życie już 1 lipca. Dopiero teraz Ministerstwo Zdrowia opublikowało raport Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, który przygotowuje zawsze trzy warianty szacunków potrzeb finansowych w ochronie zdrowia. Pierwszy wariant opiera się wyłącznie na założeniu, że waloryzowane są tylko wynagrodzenia personelu medycznego zatrudnionego na podstawie umów o pracę. Drugi uwzględnia też personel zatrudniony na kontraktach, natomiast trzeci również dodatkowe wzrosty kosztów pośrednich związanych z inflacją i innymi składnikami oraz rosnącymi kosztami prowadzenia działalności leczniczej.
Do tej pory, od kiedy obowiązuje znowelizowana od 2022 r. ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego w ochronie zdrowia, za każdym razem wybierany był wariant trzeci i tak też jest tym razem. Z raportu agencji taryfikacji wynika, że wzrost kosztów w tym wariancie wynosi 16,94 mld zł w skali 12 miesięcy. Dodatkowo ministerstwo chce dorzucić ponad miliard złotych za tzw. nadwykonania w programach lekowych i chemioterapii oraz premie dla szpitali, które udzieliły więcej świadczeń, niż zakładały ich roczne budżety. To oznacza, że luka finansowa w NFZ może być nieco większa, niż szacowano, biorąc pod uwagę dodatkowe koszty związane z podwyżkami dla personelu medycznego.
Czy dobrze rozumiem, że zdecydowana część niedoboru w NFZ to koszty podwyżek płac personelu medycznego, a nie tego, że Polacy częściej chorują i potrzebują więcej świadczeń?
Absolutnie dominującym czynnikiem jest kwestia wynagrodzeń, a konkretnie działanie tzw. ustawy podwyżkowej, czyli nowelizacji ustawy o ustalaniu najniższego wynagrodzenia zasadniczego w ochronie zdrowia. Nowelizacja weszła w życie w 2022 r. i powiązała wzrost płac ze średnim wynagrodzeniem w gospodarce narodowej pomnożonym o współczynnik inny dla każdej z grup zawodów medycznych. Efekt jest taki, że w każdym roku w wyniku ustawy koszty płacowe rosną co najmniej o 15 mld zł. Ponieważ podwyżka wchodzi w życie w połowie roku, to w zasadzie koszt rośnie kaskadowo — w danym roku trzeba mieć zabezpieczone pieniądze na podwyżki z bieżącego roku i z roku poprzedniego. W rachunku ciągnionym wpływ ustawy podwyżkowej na budżet NFZ tylko w 2025 r. to około 58 mld zł, czyli o tyle więcej w bieżącym roku NFZ musi wydać tylko z powodu obowiązywania ustawy w porównaniu z sytuacją, gdyby ustawa nie weszła w życie.
Jeśli zestawimy sobie dwie wartości — lukę 34 mld zł i koszt ustawy 58 mld zł — to widzimy, dlaczego rachunek finansowy NFZ się nie dopina. Przed wejściem w życie ustawy się dopinał.
Czyli dziura w NFZ to nie jest skutek wzrostu popytu na świadczenia medyczne czy inwestycji w dostępność usług zdrowotnych?
Oczywiście starzenie się społeczeństwa robi swoje, ale szacujemy, że dokłada około miliarda złotych rocznie do kosztów NFZ.
Ile dziś zarabia się w ochronie zdrowia?
Ustawa reguluje najniższe wynagrodzenie zasadnicze. To ważne zastrzeżenie, bo poza płacą zasadniczą są jeszcze różne dodatki, których wysokość obliczania jest na podstawie płacy zasadniczej. W przypadku niektórych specjalizacji sama pensja zasadnicza to około 55 proc. całkowitego wynagrodzenia. Dlatego też po kilku latach funkcjonowania ustawy podwyżkowej np. lekarz specjalista — jeśli weźmiemy pod uwagę łącznie pracowników etatowych i kontraktowych — ma przeciętne wynagrodzenie całkowite rzędu około 28,7 tys. zł brutto miesięcznie. Jeśli weźmiemy samych kontraktowców, a zdecydowana większość tak pracuje, czyli prowadzi indywidualną działalność gospodarczą, to średnie wynagrodzenie dochodzi do nawet 30,7 tys. zł.
Związek Powiatów Polskich apeluje, żeby ustalić górny limit wynagrodzeń. Twierdzi, że sama ustawa podwyżkowa zmusza szpitale powiatowe do podwyżek większych niż na lokalnych rynkach prac, a przez niedobory lekarzy stawki żądane przez medyków są jeszcze wyższe. Górny limit to dobry pomysł?
Takim mechanizmem, który dobrze byłoby uwzględnić, są kominy płacowe w odniesieniu do wynagrodzeń kontraktowych. Wyłączyć np. z ustawy podwyżkowej wynagrodzenia kontraktowe większe niż czterokrotność przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce. Takie rozwiązanie w jakimś stopniu ograniczyłoby nakręcanie spirali najwyższych płac.
Na dłuższą metę nie jesteśmy w stanie finansować ochrony zdrowia przez powiększanie długu. Po pierwsze, z powodu reguł fiskalnych, unijnych i krajowych — mamy przecież limit zadłużenia wpisany do konstytucji. Po drugie, z powodu coraz większych kosztów obsługi długu.
Mówił pan, że niedobory w NFZ są uzupełniane dotacją z budżetu państwa, ale to przecież też nie jest worek bez dna. Jaki wpływ na finanse publiczne może mieć coraz trudniejsza sytuacja finansowa w ochronie zdrowia, skoro już dziś deficyt finansów przekracza 6 proc. PKB.
To jest rzeczywiście bardzo poważny problem, zwłaszcza że w perspektywie 2028 r. skumulowana luka finansowa — jeśli zostaną utrzymane obecne regulacje — może wynieść w skali roku około 90 mld zł. To będzie 2 proc. PKB. Na samo pokrycie niedoborów finansowych systemu ochrony zdrowia będziemy wykorzystywać dwie trzecie limitu deficytu finansów publicznych, jaki możemy mieć, by nie popaść w procedurę nadmiernego deficytu. A przecież problem z finansowaniem ochrony zdrowia nie sprowadza się tylko do podwyżek płac. Długoterminowym wyzwaniem jest to, że mamy ustawę zobowiązującą nas do wydawania 7 proc. PKB na zdrowie, ale dla tej ustawy nie zapewniono źródeł finansowania. Nawet gdyby nie było kwestii podwyżek dla personelu, to w sytuacji, gdy musimy wydawać coraz więcej, ale mamy taką samą składkę zdrowotną, jaką mieliśmy przez ostatnich kilkanaście lat, dochodzimy do ściany.
Ale Ministerstwo Finansów pokazało przecież średniookresowy plan budżetowo-strukturalny, a tam jest spadek deficytu poniżej 3 proc. PKB w ciągu kilku najbliższych lat.
Wysiłek fiskalny, który nas czeka, jest większy, niż to wynika z tego planu. Do ścieżki spadku deficytu musimy dołożyć jeszcze nawet 2 pkt proc. PKB, które pojawią się z powodu narastającej luki finansowej w systemie ochrony zdrowia.
To co należałoby zrobić?
Przede wszystkim zacząć kontrolować wzrost kosztów, także przez zmianę regulacji, które je generują. Ponadto pewnie nie da się uciec od trudnej, ale koniecznej dyskusji na temat tego, jak finansować system ochrony zdrowia. Także w kontekście wysokości składki zdrowotnej, która wobec naszych ambicji dotyczących wydatków na ochronę zdrowia stała się nieadekwatna. Powiedzmy sobie otwarcie — nawet modyfikacja regulacji płacowych nie załatwi w pełni sprawy, skoro chcemy nadrabiać dystans wobec europejskiej średniej pod względem nakładów na ochronę zdrowia.
Czyli składka zdrowotna w takim kształcie jak dzisiaj jest nie do utrzymania?
Można się przy niej upierać, ale utrzymanie jej nie jest wariantem optymalnym. Gdybyśmy próbowali udawać, że możemy mieć większe wydatki na zdrowie przy takiej samej składce zdrowotnej, to musielibyśmy pogodzić się z tym, że finansowanie przejdzie w model mieszany — budżetowo-składkowy. Część pieniędzy pochodziłaby z dotacji budżetowej, a część ze składki zdrowotnej.
To źle?
System ochrony zdrowia stałby się elementem corocznego przetargu między poszczególnymi grupami interesów, resortami czy działami gospodarki, które konkurują o pieniądze z budżetu państwa. To jest sytuacja dużo gorsza w stosunku do tej, którą mieliśmy w przeszłości, czyli do 2020 r., kiedy wraz ze wzrostem funduszu płac w gospodarce pojawiały się dodatkowe pieniądze, które można było przeznaczyć na utrzymanie systemu ochrony zdrowia. Ilość pieniędzy w systemie nie zależała wyłącznie od corocznej decyzji urzędników i polityków.
Poza tym utrzymanie obecnej składki zdrowotnej przy wzroście wydatków na zdrowie nie oznacza przecież, że obywatele nie będą ponosić kosztów rosnącego deficytu. Będą, ale pośrednio. Nie będzie np. waloryzacji progów podatkowych w PIT, bo spowodowałoby to ubytek dochodów budżetu tak potrzebnych do zasypywania tej dziury. Obywatele będą więc płacić więcej, nie widząc bezpośredniego związku.
Można sprzedawać więcej obligacji i tak pozyskiwać pieniądze na finansowanie...
Na dłuższą metę nie jesteśmy w stanie finansować ochrony zdrowia przez powiększanie długu. Po pierwsze, z powodu reguł fiskalnych, unijnych i krajowych — mamy przecież limit zadłużenia wpisany do konstytucji. Po drugie, z powodu coraz większych kosztów obsługi długu. Już nie jest tak jak kilka lat temu, kiedy rentowności były niskie i można było sobie pozwolić na więcej. Teraz faktycznie udział kosztów obsługi długu w stosunku do PKB rośnie i to jest coraz większe obciążenie dla budżetu.
Jako Federacja Przedsiębiorców Polskich już w październiku poprzedniego roku przedstawiliśmy plan ratunkowy dla systemu ochrony zdrowia. To pakiet rozwiązań, które trzeba byłoby wprowadzić w szybkim tempie po to, żeby zlikwidować lukę w NFZ.
Jakie są najważniejsze punkty tego planu?
Zaproponowaliśmy podwyżkę składki zdrowotnej o pół punktu procentowego z jednoczesnym połączeniem ubezpieczenia zdrowotnego z chorobowym. Dzięki temu, że składka zdrowotna ma szerszą bazę niż składka chorobowa, byłyby większe wpływy.
Po stronie kosztowej zaproponowaliśmy m.in. ograniczenie ustawowej gwarancji wzrostu płac w przypadku pracy na kontraktach do czterokrotności średniej pensji w gospodarce narodowej. Prowadziłoby to do tego, że podwyżki najwyższych wynagrodzeń nie byłyby finansowane z pieniędzy publicznych. Zaproponowaliśmy też zmianę algorytmu podwyżek wynikających z ustawy o najniższym wynagrodzeniu zasadniczym. Zamiast powiązania go bezpośrednio z dynamiką wzrostu przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej, zaproponowaliśmy mechanizm, który jest w ustawie o emeryturach i rentach z FUS, a więc gwarancję podwyżki o inflację plus 20 proc. realnego wzrostu przeciętnego wynagrodzenia. Dzięki temu siła nabywcza płac lekarzy i personelu medycznego zostałaby zachowana. Nowa zasada chroniłaby ich przed degradacją poziomu zarobków w kolejnych latach, ale jednocześnie zatrzymała dokładanie do systemu dużych dodatkowych kosztów, które są coraz trudniejsze do uniesienia.
Szacujemy, że wprowadzając w życie nasz pakiet, w pierwszym roku udałoby się wygenerować około 24 mld zł. System odzyskałby równowagę i dopiero wtedy można byłoby pomyśleć o głębszej reformie.