Co rok w grudniu słyszymy mniej więcej taki komunikat: Narodowy Fundusz Zdrowia nie płaci szpitalom za tzw. nadwykonania, zatem szpitale przekładają planowe zabiegi na kolejne miesiące. Przyznam, że nie rozumiem, jaki jest związek między planowym zabiegiem, który powinien być uwzględniony w kontrakcie z NFZ, a brakiem pieniędzy za świadczenia, które są wykonane ponad kontrakt. Może pan mi to wytłumaczy?
dr Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego: Ale wie pan, że w systemie są dwa rodzaje nadwykonań? Jeden dotyczy świadczeń nielimitowanych, a drugi limitowanych?
W takim razie zacznijmy od pytania, skąd w ogóle biorą się nadwykonania i czym są? Ludzie chorują więcej, niż szacuje NFZ?
Żeby to zrozumieć trzeba spojrzeć z góry na cały system finansowania ochrony zdrowia. Ustawa mówi jasno, że na ochronę zdrowia należy co rok wydawać odpowiednio dużo w relacji do PKB. W 2025 r. ten wskaźnik to 6,5 proc. PKB. Ale PKB z 2023 r. Pula minimalnych wydatków publicznych to zatem około 222 mld zł. Ale nie cała ta pula to budżet NFZ: muszą się w niej zmieścić również wydatki ministra zdrowia, na przykład na finansowanie staży i rezydentur lekarzy czy inwestycje, fundusz medyczny, wydatki MSWiA, które wspiera swoją sieć szpitali, podobnie jak Ministerstwo Obrony Narodowej. To w sumie 26-27 mld zł. Ile zatem zostaje dla NFZ? Jak łatwo policzyć około 195 mld zł.
Ale tak obliczona kwota nijak ma się do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych, o czym przekonujemy się od 2023 r. Trzymamy się sztywno ustawowego wskaźnika i nie uwzględniamy tego, ile faktycznie potrzeba pieniędzy żeby zapewnić ciągłość finansowania świadczeń ochrony zdrowia przez NFZ. A faktycznie potrzebujemy sporo więcej, i to można dość dobrze zaprognozować.
Zatem nadwykonania to efekt świadomie zaniżonych kontraktów, które NFZ podpisuje ze szpitalami? Skoro już na etapie podpisywania umów zakłada się, że pieniędzy jest za mało…
I tak, i nie. Tu wracamy do rozróżnienia nadwykonań świadczeń nielimitowanych i limitowanych. W pierwszym przypadku kontrakt mówi mniej więcej tak: podpisujemy z tobą, dyrektorze szpitala, umowę na kwotę X, ale jednocześnie gwarantujemy ci, że jak wykonasz więcej świadczeń, niż zakłada kontrakt, to też ci za nie zapłacimy, a każdą taką dodatkową fakturę rozliczymy na koniec kwartału. I to wystawia budżet NFZ na duże ryzyko. Dostępną kwotę środków w planie finansowym już zakontraktował w całości, a za nadwykonania będzie i tak musiał zapłacić dodatkowo. Dopóki lista świadczeń nielimitowanych była krótka, to tym ryzykiem dało się zarządzać. Ale w latach 2019–23 złożono obywatelom obfite obietnice, zapominając o źródłach finansowania. Katalog świadczeń nielimitowanych wyraźnie się rozszerzył. Dziś to już nie tylko porody, zawały, czy leczenie onkologiczne, ale również wszystkie świadczenia i leki dla osób poniżej 18. roku życia (od poważnych operacji po szczotkowanie zębów), porady specjalistów, diagnostyka obrazowa czy operacje zaćmy, wreszcie leki dla osób powyżej 65. roku życia.
Takie działanie musiało doprowadzić do zaburzenia równowagi w finansach NFZ. Fundusz nie ma w planie finansowym zabezpieczonych środków, wystarczających na finansowego tego, do czego zobowiązują go przepisy. A to zmusza ministra zdrowia do ustawicznego kwestowania u ministra finansów.
NFZ nie uchyla się od płacenia za nadwykonania świadczeń nielimitowanych, ale zdarza się, że na zapłatę trzeba trochę dłużej poczekać. Na to nakłada się zarządzanie w szpitalach płynnością i ryzykiem nadwykonań.
Rozumiem, że szpitale czekają na płatności, bo zleciły więcej badań tomografem, niż zakładał kontrakt, odebrały więcej porodów, albo miały więcej pacjentów chorych na serce. Ale nadal nie widzę związku z przekładaniem z tego powodu zabiegów planowych.
I tu dochodzimy do drugiego rodzaju nadwykonań – tych, które dotyczą świadczeń limitowanych. To tutaj mamy zabiegi planowe. Przykład takiego świadczenia to wstawianie endoprotezy stawu biodrowego. Kontrakt z NFZ dokładnie określa, ile takich zabiegów szpital ma przeprowadzić w ciągu roku. To jest niemal w pełni zarządzalne na poziomie szpitala: leczenie wynika z przewlekłej choroby zwyrodnieniowej, niewielki odsetek to wypadki nagłe. Zatem jeśli kontrakt zakłada 600 zabiegów w ciągu roku, to szpital może zaplanować ich np. 50 miesięcznie. Optymalnie byłoby, gdyby planował ich np. 45 zostawiając rezerwę na nagłe przypadki pourazowe. Jeżeli w szpitalu X w ogóle nie ma takiego planowania, to nagle w listopadzie lub grudniu okazuje się, że pula roczna przewidziana w kontrakcie jest już wyczerpana. I zaczyna się odsyłanie pacjentów, którym wyznaczono terminy zabiegów. Gdyby zarządzano wykonaniem kontraktu właściwie, do takich sytuacji nie miałoby prawa dojść. Ale niektórzy dyrektorzy szpitali kalkulują w ten sposób, że NFZ ugnie się pod presją społeczną i zapłaci za nadwykonania zabiegów limitowanych, a pacjenci którym odwołano zaplanowane wcześniej zabiegi stają się zakładnikami w tej rozgrywce.
Zwykle NFZ płacił.
Płacił, bo w latach 2018-22 przychody ze składki na to pozwalały, ale teraz już nie pozwalają. Przed 2018 r. fundusz finansował dokładnie tyle świadczeń, na ile się umówił w kontrakcie, a za wykonane ponad limity płacił według stawki degresywnej: od 30 do 70 proc. Zaległości trwały czasem 2–3 lata, a niektóre szpitale dochodziły swoich roszczeń w sądach. W relacji kontraktu cywilnego strona zamawiająca nie musi płacić za coś, czego nie zamówiła – to tak, jakby ogrodnik zasadził 50 proc. więcej krzewów niż zostało zamówione i oczekiwał zapłaty o połowę większej niż umówiona kwota.
Od 2018 r przychody ze składek poprawiły się na tyle, że NFZ stać było na finansowanie nadlimitów prawie w 100 proc. i to przyzwyczaiło placówki do takiej praktyki.
Fakt, że w systemie mamy tzw. nadwykonania pokazuje, jak bardzo potrzeby zdrowotne przewyższają dostępną pulę wydatków. Ale przecież pula to minimalna kwota, jaką trzeba wydać na zdrowie. Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby plan uwzględniał całość potrzeb.
I tu przechodzimy na drugą stronę tego bilansu, czyli na przychody. Jak sfinansować te wydatki? Dzisiaj wpływy ze składki zdrowotnej nie pokrywają potrzebnych wydatków NFZ, co wiadomo już na etapie planowania. Od 2023 r. corocznie w planie finansowym funduszu wpisuje się tzw. dotację podmiotową z budżetu państwa. A potem i tak w ciągu roku okazywało się się, że tą dotację trzeba istotnie zwiększać. W planie na 2026 r. zaplanowana dotacja wynosi 26 mld zł , ale już wiadomo potrzeba drugie tyle. Łączne przyszłoroczne wydatki zaplanowano zgodnie z przepisami, choć wiadomo, że nie sfinansują one wszystkich potrzeb. Według ustawy nakłady na zdrowie w 2026 r. mają być nie mniejsze niż 6,8 proc. PKB z roku 2024. Nie mniejsze – więc teoretycznie mogłyby być większe. Ale w obecnej, trudnej sytuacji budżetowej minister finansów woli na etapie planowania przyjąć konserwatywnie minimalną kwotę, wychodząc z założenia, że potem będzie dokładać pieniędzy. I tak jest przez ostatnie trzy lata. Minister był zmuszony wielokrotnie dosypywać pieniędzy w ciągu roku, a plan NFZ trzeba było zmieniać kilkanaście razy.
Nie ma wątpliwości, że taki system planowania wydatków zupełnie się nie sprawdza i jest dysfunkcjonalny dla działania publicznego płatnika. Skoro ten model zawodzi w skali makro, to nie będzie się sprawdzał również na poziomie regionalnym, czy poszczególnych szpitali. Zawsze będziemy działać ad hoc, doraźnie zarządzając permanentnym kryzysem. Tu przekażemy NFZ kilka miliardów w obligacjach, tam znowelizujemy ustawę o Funduszu Medycznym i znajdziemy kolejne kilka miliardów z oszczędności wydatków w Ministerstwie Zdrowia, gdzie indziej poprzesuwamy pieniądze z rezerw…. W ten sposób nie da się prowadzić polityki zdrowotnej - nie mając stabilnego, przewidywalnego źródła finansowania.
A więc cały mechanizm finansowania ochrony zdrowia to iluzja: wiemy, że to kosztuje więcej, niż w oficjalnych planach finansowych NFZ i budżecie państwa, ale udajemy, że kosztuje mniej.
Podpisujemy umowy do wysokości środków ujętych w planie finansowym, bo inaczej nie można, zakładając, że później jakoś to będzie. W tym roku łączna kwota, jaką trzeba przekazać NFZ z budżetu państwa zbliża się do 40 mld zł. Jest ekwiwalentem dodatkowych 2 proc. składki zdrowotnej, czyli podwyżki jej do 11 proc. z 9 proc. Taka kwota na początku 2025 r. zapewniłaby funduszowi stabilne źródło przychodu, a minister finansów nie musiałby dokładać nic z budżetu. Zmiana byłaby neutralna finansowo dla budżetu państwa, ale z powodów politycznych i innych potrzeb wydatkowych w mojej ocenie niewykonalna. Należy tu przypomnieć, że w 2024 r.
Jeśli nie podwyżka składki, to co?
Takim pomysłem mogłoby być obłożenie składką zdrowotną grup dzisiaj uprzywilejowanych. Na przykład rolników. Polska wieś się zmieniła, rolników gospodarujących na kilku hektarach jest coraz mniej, a coraz więcej jest dużych producentów uzyskujących wysokie, wielomilionowe obroty i dotacje z UE. Nie ma powodów, żeby płacili składkę niższą niż inni przedsiębiorcy prowadzący działalność gospodarczą. Przypominam, że od ponad 10 lat składka zdrowotna rolników to kwartalnie 1 zł za hektar.
Mamy też całą grupę podatków, nazywanych sin-tax, których celem jest ograniczenie spożycia substancji szkodliwych. U nas to choćby podatek cukrowy, wyliczany od zawartości cukru w napojach słodzonych. Jego główną funkcją jest ograniczenie konsumpcji, ale skutkiem dodatkowym są też wpływy do budżetu ponad 1 mld zł rocznie. Taką samą rolę pełni akcyza na alkohol i wyroby tytoniowe. Ograniczanie spożycia substancji szkodliwych to profilaktyka, np. leczenia skutków otyłości, cukrzycy, nadciśnienia, miażdżycy , czy nowotworów, które generuje olbrzymie koszty. Sin-tax to najskuteczniejsza i udowodniona metoda ograniczania przez państwo spożycia szkodliwych dla zdrowia produktów .
Należy też popracować nad tym, żeby wydatki były bardziej racjonalne, na przykład spróbować cofnąć kilka decyzji, które może dawały przywileje, ale nie dawały źródeł ich finansowania. Przykładem jest przesunięcie granicy bezpłatnych leków z 75 na 65 lat i rozszerzenie grupy beneficjentów o dzieci. Zdecydowano się na to, choć bariera ekonomiczna w dostępie do leków refundowanych nie była zidentyfikowanym problemem systemowym. Widać to choćby po tym, ile Polacy wydają na parafarmaceutyki i suplementy diety w porównaniu do wydatków na leki na receptę.
Skoro przeszliśmy do oszczędności – co z wynagrodzeniami w ochronie zdrowia? Czy obecny system jest do utrzymania?
Rosnące koszty wynagrodzeń kanibalizują dostępność świadczeń. To prosty mechanizm: jeśli cena punktu, który jest elementem rozliczenia świadczenia rośnie o 10 proc. ze względu na wzrost płac, to NFZ jest w stanie zakupić 10 proc. mniej świadczeń, mniej zabiegów.
Dalszy wzrost wynagrodzeń w ochronie zdrowia nie jest obecnie usprawiedliwiony żadnymi obiektywnymi przesłankami. Nie mamy już problemu masowej migracji medyków, a zarobki w relacji do krajów zachodnich są bardzo dobre. Mamy też potężną nierównowagę płac w sektorze publicznym: np. między pracownikami sektora ochrony zdrowia, a edukacji czy bezpieczeństwa lub wymiaru sprawiedliwości.
Ale pielęgniarki argumentują, że trudno zachęcić młodsze pokolenia do pracy w zawodzie, że profesja się starzeje, a średnia wieku pracujących grubo przekracza 50 lat.
Ten argument słychać od kilkunastu lat. Jednocześnie mamy już prawie 10 tys. absolwentów rocznie wchodzących do zawodu, podczas gdy jeszcze siedem lat temu było ich o połowę mniej. Pielęgniarek przybywa o kilka tysięcy rocznie i to coraz szybciej. Trend ten jest stabilny i wieloletni. Tych liczb nie da się podważyć.
Obecny system kształtowaniem wynagrodzeń w ochronie zdrowia generuje jeszcze jeden problem: ponieważ minimalne płace są już bardzo wysokie, to prawie wszyscy pracownicy - poza lekarzami - zarabiają stawkę minimalną wymaganą przepisami. W budżetach szpitali nie ma więc już miejsca na systemy motywacyjne, konkurencję o pracownika. Dyrektorzy mają też ręce związane regulacjami, które zobowiązują ich do utrzymania odpowiedniego poziomu zatrudnienia niezależnie od stopnia obłożenia oddziału pacjentami.
Głośno było ostatnio o planach likwidowania na przykład porodówek w niektórych szpitalach. Czy to jest potencjalny sposób na racjonalizowanie kosztów w szpitalach?
Mamy olbrzymi problem z gospodarnością i jesteśmy bezradni jeśli chodzi o zarządzanie tym problemem od wielu lat. A to dlatego, że polityka wkracza nam do zdrowia. Jeżeli wokół decyzji o likwidacji jednego oddziału położniczego na południu Polski, oddziału, w którym rodzi się 140 dzieci rocznie i ta liczba z roku na rok malej, robi się problem polityczny na cały kraj, to znaczy, że coś jest nie tak. W trzy lata w skali ogólnopolskiej liczba porodów spadła z około 380 tys. do 240 tys. rocznie. Ubyło 140 tys. urodzeń, a to jest ekwiwalent 140 oddziałów po tysiąc porodów rocznie. A my spieramy się o jeden oddział, co miał 140 porodów? Ile w ogóle zamknięto porodówek przez ostatnie lata? Może kilkanaście. Za utrzymanie tego niewykorzystywanego potencjału ktoś musi zapłacić. Jeżeli ma to być NFZ, to nie zapłaci w takim razie za naprawdę potrzebne świadczenia zdrowotne, bo jak widać nie dysponuje nieograniczonymi zasobami. W Polsce wskaźnik ogólny liczby łóżek w szpitalach jest o ponad 20 proc. wyższy od średniej w Unii Europejskiej i nawet o 100 proc. wyższy niż w niektórych krajach skandynawskich.